医保相关政策及常识
 
 

医保相关政策及常识

我院医保报销业务范围一一汇总

随着医保政策的不断调整和完善,医保报销范圆和报销人群不断扩大,为方便临床医务人员了解医保报销相关事宜,现将我院医保报销类别和范国进行汇总

(一)医保报销所范:

1、我院是许昌市、魏都区、建安区医保定点医院;

报销人群:凡参保的城镇职工和城乡居民医保住院直接报销。

2、我院是许昌市区域内—医保定点医院;

报销人群:禹州市、长葛市、鄢陵县、襄城县职工和城乡居民医保

通过纸质转诊手续,住院直接报销。

3、我院是省内城乡居民(原新农合)—医保定点医院:

报销人群:全省18个地市的参合居民。住院直接报销。

4、我院是省内异地就医(职工和城镇居民)—医保定点医院;

报销人群:省内异地安置人员和通过转诊转院手续入院的医保患者,住院直接报

销。

5、我院是跨省异地就医—医保定点医院

报销人群:外省异地安置人员和转诊转院医保患者,住院直接报销。

(二)我院医保报销类别

1、基本医疗保险

城镇职工和居民、城乡居民医保(原新农合),因疾病住院者(含无第三方责任

人的意外住院患者)医疗费用可在医院报销:报销不包括:医学美容及整形、不孕不育、自杀、酗酒、斗殴,车祸等。

(1)城镇职工医保:住院起付线700元,年度最高支付限4.1万元

(2)城乡居民医保:住院起付线1200元,年度最高支付限15万元。

2、大病保险

(1)职工医保—称为职工大额补充保险:每年费200元(单位100元,个人100元),基本保险年度累计报销4.1万以上,进入大额补充保险,封顶线20万元(基本保险+大额保险—年度合计20万元)。

(2)域乡居民医保

大病保险,保障对象:当年参合居民。2017年起付级为1.5万元(年度住院累计合规自付费用超出起付线以上部分,由大病保险按比例分段支付);最高支付限额为40万元;(基本保险+大病保险一年度合计支付55万元)。分段报销比例:1.5万元—5万元,报销50%:5万元-10万元,报镇6O%,10万元以上报销70%

3、困难群众大病科充保险:自2017年4月1日起实行

(1)保障对象:参合居民且符合如下条件之一的居民

1)建档立卡农村贫困人口;2)特困人员供养对象;

3)城乡最低生活保障对象;4)困境儿童

(2)大病补充保险起付线为3000元,起付线以上分段接比例报销(与大病保险的合规自付医疗费用范围一致),分段报销情况如下:

3000元-5000元,报销30%:5000元-10000元报销40%:10000-15000元报销50%:15000元-50000元报销80%;50000元以上报铺90%,不设封顶线。

4、孕产妇生有保险

(1)职工生有保险:由用人单位缴纳,按照职工上年度月平均工资总的0.5%或1%缴纳:凡特合国家生育政策的孕产妇住院分娩,住院费用实行定额支付,许昌市和魏都区在医院直接报销;建安区孕产妇回医保中心报销。

(2)居民生育保险:个人不缴费,凡符合国家生育政策的孕产妇住院分地,住院费用实行定额支付,回本人缴费的社区报销。

5、新生儿医保待遇

  新生儿出生当年,其母或父参加当地城乡居民医保的,可凭婴儿父或母身份证明及出生医学证明,以参保父或母身份享受当年医保待遇,发生住院费用回参保社区报销;父母当年未参加城乡居民医保,自出生之日一3个月内办理参保手续,事受当年医保待遇。参保费时,正在住院治疗的,如出院前参保手续办好,可报销当次住院费用。

关于对使用64排CT和磁共振检查规定

许人社医疗【2017】4号文:关于调整我市基本医疗保险有关政策的通知中对使用64排CT和磁共振检查,做如下规定

1、参保人员需做特殊检查治疗时,定点医疗机构经治医师要严格把握诊疗适应症;

2、在低层CT不能确诊,必须使用64排以上(含64排)CT检查诊断的,或本院无低层CT的,使用64排以上(含64排)CT扫描纳入医保基金支付范


管理要求


1、使用CT或磁共振应当接照先低层CT或低场强磁共振,后高层CT或高场共振的原则,首选价格低且能明确诊断的CT或磁共振。

2、一个住院过程同一部位,64排以上(含64排)CT和1.5T以上(含1.5T)磁共振医保基金只支付1个计价单位;

3、如因病情确需再次使用的,经治医师在病历中须详细记载病情,并经定点医疗机构医保办公室批准后,医保基金可增加支付1个计价单位。

2018年7月26日


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